Tratamiento Médico para Cálculos en las Vías Urinarias

en Guadalajara

Cálculos renales . Piedras en los riñones . Cálculos en vejiga

Eliminación de cálculos, piedras en riñones, vegija, vías urinarias, vea al Dr. Gónzalez en su

consultorio de Guadalajara, Jal.

Las   piedras   (cálculos)   son   masas   duras   que   se   forman   en   las   vías   urinarias   y   que   pueden causar dolor, hemorragia o una infección, o bien bloquear el flujo de orina. Los   cálculos   pequeños   pueden   ser   asintomáticos, pero     los     cálculos     grandes     causan     un     dolor insoportable    en    el    área    de    la    espalda    entre    las costillas y la cadera. Por    lo    general,    para    diagnosticar    los    cálculos    se realizan   pruebas   de   diagnóstico   por   la   imagen   y   un análisis de orina. Algunas    veces,    la    formación    de    cálculos    puede evitarse   con   cambios   en   la   dieta   o   aumentando   la ingesta de líquidos. Los   cálculos   que   no   logran   pasar   por   sí   mismos   se eliminan con litotricia o mediante una técnica endoscópica. Los   cálculos   de   las   vías   urinarias   comienzan   a   formarse   en   un   riñón   y   pueden   aumentar   de tamaño   en   un   uréter   o   en   la   vejiga.   Según   el   lugar   donde   esté   situado   el   cálculo,   se   denomina cálculo   renal,   cálculo   ureteral   o   cálculo   vesical.   El   proceso   de   formación   del   cálculo   se   llama urolitiasis, litiasis renal o nefrolitiasis. Cada   año,   alrededor   de   1   de   cada   1000   adultos   en   los   Estados   Unidos   es   hospitalizado   a   causa de   cálculos   en   las   vías   urinarias.   Los   cálculos   son   más   frecuentes   en   personas   adultas   de mediana   edad   y   de   edad   avanzada   y   en   los   hombres.   El   tamaño   de   los   cálculos   va   de   los   que son   tan   pequeños   que   no   pueden   ser   observados   a   simple   vista   hasta   los   de   2,5   cm   de   diámetro o   más.   Un   cálculo   grande,   el   llamado   cálculo   coraliforme   (también   denominado   cálculo   «en   asta de   ciervo»   por   sus   múltiples   ramificaciones   que   tienen   esta   forma),   puede   llenar   casi   la   totalidad de   la   pelvis   renal   (la   cámara   colectora   central   del   riñón)   y   los   conductos   que   desembocan   en   él (cálices). Interior del riñón Puede    producirse    una    infección    de    las    vías    urinarias    por    la    proliferación    de    las    bacterias atrapadas   en   la   orina   estancada   en   el   lugar   de   la obstrucción.   Cuando   los   cálculos   bloquean   las   vías urinarias    durante    un    largo    periodo    de    tiempo,    la orina   refluye   hacia   los   tubos   del   interior   del   riñón   y causa   una   presión   excesiva   que   puede   provocar   su hinchazón       (hidronefrosis,       ver       Hidronefrosis: Distensión del riñón) y finalmente lesionarlo. Tipos de cálculos Los     cálculos     están     compuestos     de     minerales presentes   en   la   orina   que   forman   cristales.   A   veces los   cristales   crecen   en   el   interior   de   los   cálculos. Cerca   del   85%   de   los   cálculos   están   compuestos   de calcio,     y     el     resto     están     formados     por     varias sustancias,    que    incluyen    ácido    úrico,    cistina    o estruvita.   Los   cálculos   de   estruvita   (una   mezcla   de magnesio,   amonio   y   fosfato)   también   se   denominan cálculos    de    infección,    porque    solo    se    forman    en orina infectada. Causas Los   cálculos   se   forman   porque   la   orina   está   demasiado   saturada   de   sales   que   luego   se   convierten   en   cálculos   o   porque   la   orina no   tiene   inhibidores   de   la   formación   de   cálculos.   El   citrato   es   un   inhibidor   porque   normalmente   se   une   al   calcio,   que   suele   estar involucrado en la formación de cálculos. Los   cálculos   son   más   frecuentes   en   personas   con   ciertas   enfermedades   (por   ejemplo,   hiperparatiroidismo,   deshidratación   y acidosis   tubular   renal)   y   en   las   personas   cuya   dieta   es   muy   rica   en   proteínas   de   origen   animal   y   vitamina   C   o   en   quienes   no consumen   suficiente   agua   o   calcio.   Las   personas   con   antecedentes   familiares   de   formación   de   cálculos   son   más   propensas   a tener   cálculos   de   calcio   y   a   padecerlos   con   mayor   frecuencia.   Las   personas   que   se   han   sometido   a   una   cirugía   para   perder   peso (cirugía bariátrica) también presentan mayor riesgo de formación de cálculos. En   raras   ocasiones,   los   fármacos   (incluido   el   indinavir)   y   las   sustancias   de   la   alimentación   (por   ejemplo,   melamina)   causan cálculos. Síntomas Los   cálculos,   especialmente   los   minúsculos,   pueden   ser   asintomáticos.   Los   cálculos   de   la   vejiga   pueden   causar   dolor   en   la   parte inferior   del   abdomen.   Los   que   obstruyen   el   uréter,   la   pelvis   renal   o   cualquiera   de   los   conductos   de   evacuación   del   riñón,   producen dolor   de   espalda   o   un   cólico   renal.   El   cólico   renal   se   caracteriza   por   un   dolor   insoportable   e   intermitente,   que   suele   localizarse   en la   zona   entre   las   costillas   y   la   cadera,   que   se   extiende   por   el   abdomen   y   con   frecuencia   hasta   la   región   de   los   genitales.   El   dolor tiende   a   producirse   en   oleadas,   aumentando   gradualmente   hasta   su   máxima   intensidad,   para   luego   desaparecer   en   un   periodo de 20 a 60 minutos. El dolor se irradia a la parte baja del abdomen, hacia la ingle y los testículos o la vulva. Otros   síntomas   incluyen   náuseas   y   vómitos,   desazón,   sudoración   y   presencia   de   sangre,   de   un   cálculo   o   de   un   fragmento   de cálculo   en   la   orina.   La   persona   puede   sentir   la   necesidad   imperiosa   de   orinar   con   frecuencia,   en   especial   cuando   el   cálculo desciende   por   el   uréter.   Escalofríos,   fiebre,   ardor   o   dolor   al   orinar,   orina   turbia   y   maloliente,   además   de   hinchazón   abdominal   en algunas ocasiones. Los   médicos   suelen   sospechar   la   presencia   de   cálculos   en   las   personas   que   presentan   cólico   renal. Algunas   veces   la   sospecha del   médico   se   basa   en   la   respuesta   dolorosa   a   la   palpación   en   la   espalda   y   la   ingle   o   dolor   en   la   zona   genital   sin   ninguna   otra causa   aparente.   Encontrar   sangre   en   la   orina   apoya   el   diagnóstico,   pero   no   todos   los   cálculos   provocan   la   presencia   de   sangre en   la   orina.   En   ocasiones,   los   síntomas   y   los   hallazgos   de   la   exploración   física   son   tan   específicos   que   no   se   necesitan   pruebas adicionales,   particularmente   en   las   personas   que   han   tenido   cálculos   en   las   vías   urinarias   anteriormente.   Sin   embargo,   la mayoría   de   las   personas   sienten   un   dolor   intenso   y   presentan   síntomas   y   hallazgos   que   hacen   probables   otras   explicaciones para el dolor, así que es necesario realizar pruebas complementarias para excluir esas otras causas. La   tomografía   computarizada   (TC)   helicoidal   (también   llamada   espiral)   realizada   sin   material   de   contraste   radiopaco   suele   ser   el mejor   procedimiento   diagnóstico.   La   TC   puede   localizar   el   cálculo   y   también   indicar   el   grado   de   obstrucción   de   las   vías   urinarias; también    detecta    muchas    otras    anomalías    que    pueden    causar    un    dolor    similar    al    producido    por    los    cálculos.    La    principal desventaja   de   la   TC   es   que   las   personas   que   se   someten   a   ella   están   expuestas   a   radiación. A   pesar   de   ello,   este   riesgo   parece prudente   cuando   las   causas   posibles   incluyen   otras   enfermedades   graves   que   podrían   ser   diagnósticadas   con   la   TC,   como   un aneurisma   aórtico   o   una   apendicitis.   En   la   actualidad   se   usan   de   forma   habitual   dispositivos   y   métodos   de   TC   más   nuevos   que limitan la exposición a la radiación. La   ecografía   es   una   alternativa   a   la TC   y   no   requiere   exposición   a   la   radiación.   Sin   embargo,   la   ecografía,   en   comparación   con   la TC,   no   suele   identificar   los   cálculos   pequeños   (especialmente   cuando   están   instalados   en   el   uréter),   ni   la   localización   exacta   de la obstrucción en las vías urinarias, ni algunos de los otros trastornos graves que puedan causar los síntomas. ¿Sabías Que...? Las   personas   que   tienen   cálculos   renales   recurrentes   deben   considerar   limitar   el   número   de   tomografías   computarizadas   para prevenir la exposición excesiva a la radiación. La   radiografía   de   abdomen   expone   a   la   persona   a   mucha   menos   radiación   que   la   TC,   pero   son   mucho   menos   precisas   en   el diagnóstico   de   cálculos   y   solo   pueden   mostrar   los   cálculos   de   calcio.   Cuando   los   médicos   sospechan   que   la   persona   tiene   un cálculo   de   calcio,   la   radiografía   es   una   alternativa   para   confirmar   su   presencia   o   ver   hasta   dónde   ha   llegado   el   cálculo   en   su descenso por el uréter. La   urografía   excretora   (anteriormente   denominada   urografía   intravenosa   o   pielografía   intravenosa)   consta   de   una   serie   de radiografías   tomadas   después   de   una   inyección   intravenosa   de   un   medio   de   contraste   radiopaco.   Esta   prueba   puede   detectar cálculos   y   determinar   con   precisión   el   grado   con   el   que   están   bloqueando   las   vías   urinarias,   pero   se   tarda   mucho   tiempo   y conlleva   el   riesgo   de   exposición   al   medio   de   contraste   (por   ejemplo,   una   reacción   alérgica   o   empeoramiento   de   la   insuficiencia renal). La urografía excretora se utiliza muy poco si hay posibilidad de practicar una TC o una ecografía. Suele   realizarse   un   análisis   de   orina,   que   puede   mostrar   la   presencia   de   sangre   y   pus   en   la   orina,   tanto   si   se   han   manifestado síntomas como si no. Determinación del tipo de cálculo Al   establecer   el   diagnóstico   de   cálculos,   los   médicos   prescriben   la   realización   de   las   pruebas   necesarias   para   determinar   el   tipo de   cálculo.   Es   conveniente   que   las   personas   afectadas   recuperen   los   cálculos   que   expulsan.   Pueden   recuperarlos   filtrando   la orina   a   través   de   un   papel   o   un   tamiz.   Los   cálculos   encontrados   deben   ser   analizados.   Según   cuál   sea   el   tipo   de   cálculo   serán necesarios   llevar   a   cabo   análisis   de   orina   y   de   sangre   para   medir   las   concentraciones   de   calcio,   hormonas   y   otras   sustancias   que puedan aumentar el riesgo de formación de cálculos. Prevención En    una    persona    que    ha    eliminado    un    cálculo    de    calcio    por    primera    vez,    la    probabilidad    de    formación    de    otro    es    de aproximadamente   el   15%   dentro   de   1   año,   el   40%   en   5   años   y   el   80%   a   los   10   años.   Las   medidas   necesarias   para   prevenir   la formación de nuevos cálculos varían según la composición de los ya existentes. Es   recomendable   beber   grandes   cantidades   de   líquidos   (8   a   10   vasos   de   300   mL   al   día)   para   prevenir   todo   tipo   de   cálculos. Otras medidas preventivas dependen en parte del tipo de cálculo. Cálculos de calcio Las   personas   con   cálculos   de   calcio   tienen   un   trastorno   llamado   hipercalciuria,   en   el   cual   el   exceso   de   calcio   se   excreta   en   la orina.   Para   estas   personas,   tomar   medidas   que   reduzcan   la   cantidad   de   calcio   en   la   orina   puede   ayudar   a   evitar   la   formación   de nuevos   cálculos;   una   de   estas   medidas   consiste   en   seguir   una   alimentación   baja   en   contenido   de   sodio   y   alta   en   potasio.   La ingesta   de   calcio   debe   estar   próxima   a   los   valores   normales   (de   1000   a   1500   mg   diarios,   alrededor   de   2   o   3   raciones   de productos   lácteos   al   día   ver   Introducción   al   calcio).   El   riesgo   de   formación   de   un   nuevo   cálculo   es   en   realidad   mayor   si   la   dieta contiene   muy   poco   calcio,   así   que   no   debe   tratarse   de   eliminar   el   calcio   de   la   dieta.   Sin   embargo,   las   personas   afectadas deberían evitar las fuentes de exceso de calcio, tales como los antiácidos que contienen calcio. Los   diuréticos   tiacídicos   como   la   clortalidona   o   la   indapamida   también   reducen   la   concentración   de   calcio   en   la   orina   de   las personas   afectadas.   Tomar   citrato   de   potasio   ayuda   a   corregir   el   bajo   nivel   de   citrato   en   la   orina,   una   sustancia   que   inhibe   la formación   de   cálculos   de   calcio.   La   restricción   de   proteína   animal   en   la   dieta   puede   ayudar   a   reducir   el   calcio   en   la   orina   y   el riesgo de formación de cálculos en muchas personas con cálculos de calcio. ¿Sabías Que...? Las   personas   que   tienen   cálculos   de   calcio   son   más   propensas   a   desarrollar   otros   cálculos,   tanto   si   su   alimentación   contiene   un exceso como un defecto de calcio. La   alta   concentración   de   oxalato   en   la   orina,   que   contribuye   a   la   formación   de   cálculos   de   calcio,   puede   ser   consecuencia   del consumo   excesivo   de   alimentos   ricos   en   dicha   sustancia   (como   ruibarbo,   espinacas,   cacao,   nueces,   pimienta   y   té)   o   de   la existencia   de   ciertos   trastornos   intestinales   (incluidas   algunas   intervenciones   quirúrgicas   para   la   pérdida   de   peso).   El   citrato   de calcio,   la   colestiramina   y   una   dieta   baja   en   alimentos   con   grasas   y   oxalato   contribuye   a   reducir   los   niveles   de   oxalato   presentes en   la   orina   de   algunas   de   las   personas   afectadas.   La   pridoxina   (vitamina   B6)   reduce   la   cantidad   de   oxalato   que   produce   el organismo. En   casos   muy   infrecuentes,   cuando   los   cálculos   de   calcio   se   deben   a   hiperparatiroidismo,   sarcoidosis,   intoxicación   por   vitamina D, acidosis tubular renal o cáncer, hay que tratar la enfermedad subyacente. Cálculos de ácido úrico Para   los   cálculos   que   contienen   ácido   úrico,   se   recomienda   una   dieta   baja   en   proteínas   de   origen   animal   (como   carne,   pollo   y pescado),   porque   las   proteínas   animales   aumentan   la   concentración   de   ácido   úrico   en   la   orina.   Si   el   cambio   de   alimentación   no basta,   se   puede   administrar   alopurinol   para   reducir   la   producción   de   ácido   úrico.   Para   alcalinizar   la   orina,   se   administra   citrato   de potasio   a   todas   las   personas   que   presenten   cálculos   de   ácido   úrico,   ya   que   estos   cálculos   se   forman   principalmente   al   aumentar la acidez de la orina. También es importante tomar mucho líquido. Cálculos de cistina Para   los   cálculos   formados   por   cistina,   los   niveles   urinarios   de   cistina   deben   mantenerse   bajos,   tomando   abundantes   líquidos   y   a veces mediante la administración de alfa-mercaptopropionilglicina (tiopronina) o penicilamina. Cálculos de estruvita Las   personas   con   cálculos   recurrentes   de   estruvita   necesitan   tomar   antibióticos   continuamente   para   prevenir   las   infecciones   del tracto urinario. El ácido acetohidroxámico también puede ser útil en personas con cálculos de estruvita. Tratamiento Para calmar el dolor se utilizan antiinflamatorios no esteroideos u opiáceos, según sea necesario. Los   cálculos   pequeños   que   no   causan   síntomas,   bloqueo   de   las   vías   urinarias   ni   infección   no   suelen   necesitar   tratamiento   y suelen   eliminarse   solos.   Los   cálculos   mayores   (de   más   de   5   mm)   y   los   que   están   más   cerca   de   los   riñones   son   menos   propensos a eliminarse solos. El   dolor   del   cólico   renal   puede   aliviarse   con   fármacos   antiinflamatorios   no   esteroideos   (AINE).   Si   el   dolor   es   intenso,   a   veces   se precisan opiáceos. Para    favorecer    la    circulación    de    los    cálculos,    suele    considerarse    recomendable    beber    bastante    líquido    o    administrarlo abundantemente   por   vía   intravenosa,   pero   no   está   clara   la   utilidad   del   procedimiento.   Los   alfa-bloqueantes   adrenérgicos   (como   la tamsulosina)   pueden   ayudar   a   eliminar   el   cálculo.   Cuando   el   cálculo   ya   ha   sido   expulsado   en   la   orina   no   se   requiere   ningún   otro tratamiento posterior. A   veces,   cuando   una   obstrucción   es   grave,   los   médicos   insertan   temporalmente   un   tubo   (stent   o   endoprótesis)   en   el   uréter   para sortear    el    cálculo    obstructor.    Los    médicos    insertan    un    instrumento    de    visualización    telescópica    (cistoscopio,    un    tipo    de endoscopio)   en   la   vejiga   y   pasan   el   stent   o   endoprótesis   a   través   del   cistoscopio   y   hacia   el   interior   de   la   abertura   del   uréter.   El stent   se   empuja   hacia   arriba   más   allá   del   cálculo   que   obstruye.   El   stent   se   deja   en   su   lugar   hasta   que   se   puede   eliminar   el   cálculo (por   ejemplo,   mediante   cirugía).   Como   alternativa,   los   médicos   pueden   drenar   el   bloqueo   mediante   la   inserción   de   un   tubo   de drenaje a través de la espalda hacia el interior de la cámara colectora del riñón (tubo de nefrostomía). Eliminación de cálculos A   menudo   se   puede   utilizar   la   litotricia   por   ondas   de   choque   para   romper   un   cálculo,   con   un   diámetro   de   ½   pulgada   (1   centímetro) o   menos,   en   la   pelvis   renal   o   en   la   zona   superior   del   uréter.   En   este   procedimiento,   las   ondas   de   choque   producidas   por   un generador   de   ondas   de   sonido   se   dirigen   al   organismo   y   rompen   el   cálculo.   Los   fragmentos   del   cálculo   se   eliminan   después   en   la orina. Algunas   veces,   se   extirpa   el   cálculo   con   unas   pinzas   especiales   utilizando   un   endoscopio   (una   sonda   de   visualización)   que se   introduce   a   través   de   una   pequeña   incisión   en   la   piel,   o   se   rompe   el   cálculo   en   pequeños   fragmentos   mediante   una   sonda conectada   a   una   máquina   de   litotricia   y   después   los   fragmentos   se   expulsan   en   la   orina.   A   menudo,   se   utiliza   un   láser   para romper el cálculo. Cuando se utiliza el láser, la técnica recibe el nombre de litotricia con láser de holmio. Eliminación de un cálculo mediante ondas ultrasónicas En   ocasiones,   los   cálculos   renales   pueden   fragmentarse   utilizando   las   ondas   ultrasónicas   producidas   por   un   litotritor   o   litotriptor, en una técnica denominada litotricia extracorpórea por ondas de choque (SWL, por sus siglas en inglés). Después   de   utilizar   un   dispositivo   de   ultrasonido   o   un   fluoroscopio   para   localizar   el   cálculo,   el   litotriptor   se   coloca   contra   la espalda,   y   las   ondas   sonoras   se   dirigen   al   cálculo   y   lo   rompen   en   pedazos.   A   continuación,   la   persona   ingiere   líquidos   para impulsar los fragmentos del cálculo hacia el exterior del riñón y eliminarlos a través de la orina. Algunas   veces   aparece   sangre   en   la   orina   o   hematomas   en   el   abdomen   una   vez   concluida   la   intervención,   pero   en   pocas ocasiones se producen complicaciones graves. Litotricia por ondas de choque Se   puede   insertar   en   la   uretra   y   a   través   de   la   vejiga   un   ureteroscopio   (una   sonda   de   visualización   pequeña,   un   tipo   de endoscopio)   para   eliminar   cálculos   de   pequeño   tamaño   situados   en   la   parte   inferior   del   uréter   y   que   requieren   su   eliminación.   En algunos   casos,   el   ureteroscopio   se   utiliza   con   un   dispositivo   que   permite   romper   los   cálculos   en   fragmentos   más   pequeños,   de modo   que   puedan   ser   extraídos   con   el   ureteroscopio   o   expulsados   en   la   orina   (este   procedimiento   se   denomina   litotricia intracorpórea).   Por   lo   general,   se   utiliza   litotricia   con   láser   de   holmio.   En   este   procedimiento,   se   utiliza   un   láser   para   romper   el cálculo. Se   puede   utilizar   nefrolitotomía   percutánea   para   eliminar   algunos   cálculos   renales   más   grandes.   En   la   nefrolitotomía   percutánea, el   médico   practica   una   pequeña   incisión   en   la   espalda   de   la   persona   y   luego   inserta   en   el   riñón   una   cánula   de   observación telescópica   (llamada   nefroscopio,   una   especie   de   endoscopio).   El   médico   inserta   una   sonda   a   través   del   nefroscopio   para   romper el cálculo en fragmentos más pequeños y luego los elimina (nefrolitotripsia). Hacer   la   orina   más   alcalina   (por   ejemplo,   con   citrato   de   potasio   administrado   por   vía   oral   durante   4   a   6   meses)   a   veces   puede disolver gradualmente cálculos de ácido úrico; sin embargo, otros tipos de cálculos no se pueden disolver de esta manera. Puede ser necesaria una intervención quirúrgica para extraer los cálculos de mayor tamaño que estén causando la obstrucción. La   cirugía   endoscópica   se   utiliza   por   lo   general   para   eliminar   los   cálculos   de   estruvita.   Los   antibióticos   no   son   útiles   en   las infecciones de las vías urinarias hasta haber extraído los cálculos por completo. Por    Glenn    M.    Preminger,    MD,    Duke    Comprehensive    Kidney    Stone    Center,    Duke    University    Medical    Center;Duke University Medical Center
Dr. Julio César González Brambila - Cirujano Urólogo
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Las   piedras   (cálculos)   son   masas   duras   que   se   forman en   las   vías   urinarias   y que     pueden     causar dolor,     hemorragia     o una   infección,   o   bien bloquear    el    flujo    de orina. Los                  cálculos pequeños   pueden   ser asintomáticos,      pero los    cálculos    grandes causan        un        dolor insoportable    en    el    área    de    la    espalda    entre    las costillas y la cadera. Por    lo    general,    para    diagnosticar    los    cálculos    se realizan   pruebas   de   diagnóstico   por   la   imagen   y   un análisis de orina. Algunas     veces,     la     formación     de     cálculos     puede evitarse    con    cambios    en    la    dieta    o    aumentando    la ingesta de líquidos. Los   cálculos   que   no   logran   pasar   por   sí   mismos   se eliminan     con     litotricia     o     mediante     una     técnica endoscópica. Los    cálculos    de    las    vías    urinarias    comienzan    a formarse   en   un   riñón   y   pueden   aumentar   de   tamaño en   un   uréter   o   en   la   vejiga.   Según   el   lugar   donde   esté situado   el   cálculo,   se   denomina   cálculo   renal,   cálculo ureteral   o   cálculo   vesical.   El   proceso   de   formación   del cálculo se llama urolitiasis, litiasis renal o nefrolitiasis. Cada   año,   alrededor   de   1   de   cada   1000   adultos   en   los Estados   Unidos   es   hospitalizado   a   causa   de   cálculos en   las   vías   urinarias.   Los   cálculos   son   más   frecuentes en    personas    adultas    de    mediana    edad    y    de    edad avanzada   y   en   los   hombres.   El   tamaño   de   los   cálculos va   de   los   que   son   tan   pequeños   que   no   pueden   ser observados   a   simple   vista   hasta   los   de   2,5   cm   de diámetro   o   más.   Un   cálculo   grande,   el   llamado   cálculo coraliforme   (también   denominado   cálculo   «en   asta   de ciervo»    por    sus    múltiples    ramificaciones    que    tienen esta   forma),   puede   llenar   casi   la   totalidad   de   la   pelvis renal    (la    cámara    colectora    central    del    riñón)    y    los conductos que desembocan en él (cálices). Interior del riñón Puede   producirse   una   infección   de   las   vías   urinarias por   la   proliferación   de   las   bacterias   atrapadas   en   la orina   estancada   en   el   lugar   de   la   obstrucción.   Cuando los    cálculos    bloquean    las    vías    urinarias    durante    un largo   periodo   de   tiempo,   la   orina   refluye   hacia   los   tubos del   interior   del   riñón   y   causa   una   presión   excesiva   que   puede   provocar   su   hinchazón (hidronefrosis, ver Hidronefrosis: Distensión del riñón) y finalmente lesionarlo. Tipos de cálculos Los   cálculos   están   compuestos   de   minerales   presentes   en   la   orina   que   forman   cristales.   A veces   los   cristales   crecen   en   el   interior   de   los   cálculos.   Cerca   del   85%   de   los   cálculos   están compuestos   de   calcio,   y   el   resto   están   formados   por   varias sustancias,   que   incluyen   ácido   úrico,   cistina   o   estruvita.   Los cálculos   de   estruvita   (una   mezcla   de   magnesio,   amonio   y fosfato)    también    se    denominan    cálculos    de    infección, porque solo se forman en orina infectada. Causas Los   cálculos   se   forman   porque   la   orina   está   demasiado saturada   de   sales   que   luego   se   convierten   en   cálculos   o porque   la   orina   no   tiene   inhibidores   de   la   formación   de cálculos.   El   citrato   es   un   inhibidor   porque   normalmente   se une   al   calcio,   que   suele   estar   involucrado   en   la   formación de cálculos. Los   cálculos   son   más   frecuentes   en   personas   con   ciertas enfermedades         (por         ejemplo,         hiperparatiroidismo, deshidratación    y    acidosis    tubular    renal)    y    en    las    personas    cuya    dieta    es    muy    rica    en proteínas   de   origen   animal   y   vitamina   C   o   en   quienes   no   consumen   suficiente   agua   o   calcio. Las   personas   con   antecedentes   familiares   de   formación   de   cálculos   son   más   propensas   a tener   cálculos   de   calcio   y   a   padecerlos   con   mayor   frecuencia.   Las   personas   que   se   han sometido   a   una   cirugía   para   perder   peso   (cirugía   bariátrica)   también   presentan   mayor   riesgo de formación de cálculos. En   raras   ocasiones,   los   fármacos   (incluido   el   indinavir)   y   las   sustancias   de   la   alimentación (por ejemplo, melamina) causan cálculos. Síntomas Los   cálculos,   especialmente   los   minúsculos,   pueden   ser   asintomáticos.   Los   cálculos   de   la vejiga   pueden   causar   dolor   en   la   parte   inferior   del   abdomen.   Los   que   obstruyen   el   uréter,   la pelvis   renal   o   cualquiera   de   los   conductos   de   evacuación   del   riñón,   producen   dolor   de espalda    o    un    cólico    renal.    El    cólico    renal    se    caracteriza    por    un    dolor    insoportable    e intermitente,   que   suele   localizarse   en   la   zona   entre   las   costillas   y   la   cadera,   que   se   extiende por    el    abdomen    y    con    frecuencia    hasta    la    región    de    los    genitales.    El    dolor    tiende    a producirse   en   oleadas,   aumentando   gradualmente   hasta   su   máxima   intensidad,   para   luego desaparecer   en   un   periodo   de   20   a   60   minutos.   El   dolor   se   irradia   a   la   parte   baja   del abdomen, hacia la ingle y los testículos o la vulva. Otros   síntomas   incluyen   náuseas   y   vómitos,   desazón,   sudoración   y   presencia   de   sangre,   de un   cálculo   o   de   un   fragmento   de   cálculo   en   la   orina.   La   persona   puede   sentir   la   necesidad imperiosa   de   orinar   con   frecuencia,   en   especial   cuando   el   cálculo   desciende   por   el   uréter. Escalofríos,   fiebre,   ardor   o   dolor   al   orinar,   orina   turbia   y   maloliente,   además   de   hinchazón abdominal en algunas ocasiones. Los   médicos   suelen   sospechar   la   presencia   de   cálculos   en   las   personas   que   presentan cólico   renal.   Algunas   veces   la   sospecha   del   médico   se   basa   en   la   respuesta   dolorosa   a   la palpación   en   la   espalda   y   la   ingle   o   dolor   en   la   zona   genital   sin   ninguna   otra   causa   aparente. Encontrar   sangre   en   la   orina   apoya   el   diagnóstico,   pero   no   todos   los   cálculos   provocan   la presencia    de    sangre    en    la    orina.    En    ocasiones,    los    síntomas    y    los    hallazgos    de    la exploración     física     son     tan     específicos     que     no     se     necesitan     pruebas     adicionales, particularmente   en   las   personas   que   han   tenido   cálculos   en   las   vías   urinarias   anteriormente. Sin   embargo,   la   mayoría   de   las   personas   sienten   un   dolor   intenso   y   presentan   síntomas   y hallazgos   que   hacen   probables   otras   explicaciones   para   el   dolor,   así   que   es   necesario realizar pruebas complementarias para excluir esas otras causas. La   tomografía   computarizada   (TC)   helicoidal   (también   llamada   espiral)   realizada   sin   material de   contraste   radiopaco   suele   ser   el   mejor   procedimiento   diagnóstico.   La   TC   puede   localizar el   cálculo   y   también   indicar   el   grado   de   obstrucción   de   las   vías   urinarias;   también   detecta muchas   otras   anomalías   que   pueden   causar   un   dolor   similar   al   producido   por   los   cálculos. La    principal    desventaja    de    la    TC    es    que    las    personas    que    se    someten    a    ella    están expuestas   a   radiación.   A   pesar   de   ello,   este   riesgo   parece   prudente   cuando   las   causas posibles   incluyen   otras   enfermedades   graves   que   podrían   ser   diagnósticadas   con   la   TC, como   un   aneurisma   aórtico   o   una   apendicitis.   En   la   actualidad   se   usan   de   forma   habitual dispositivos y métodos de TC más nuevos que limitan la exposición a la radiación. La    ecografía    es    una    alternativa    a    la    TC    y    no    requiere    exposición    a    la    radiación.    Sin embargo,   la   ecografía,   en   comparación   con   la TC,   no   suele   identificar   los   cálculos   pequeños (especialmente    cuando    están    instalados    en    el    uréter),    ni    la    localización    exacta    de    la obstrucción   en   las   vías   urinarias,   ni   algunos   de   los   otros   trastornos   graves   que   puedan causar los síntomas. ¿Sabías Que...? Las   personas   que   tienen   cálculos   renales   recurrentes   deben   considerar   limitar   el   número   de tomografías computarizadas para prevenir la exposición excesiva a la radiación. La   radiografía   de   abdomen   expone   a   la   persona   a   mucha   menos   radiación   que   la   TC,   pero son   mucho   menos   precisas   en   el   diagnóstico   de   cálculos   y   solo   pueden   mostrar   los   cálculos de   calcio.   Cuando   los   médicos   sospechan   que   la   persona   tiene   un   cálculo   de   calcio,   la radiografía   es   una   alternativa   para   confirmar   su   presencia   o   ver   hasta   dónde   ha   llegado   el cálculo en su descenso por el uréter. La    urografía    excretora    (anteriormente    denominada    urografía    intravenosa    o    pielografía intravenosa)    consta    de    una    serie    de    radiografías    tomadas    después    de    una    inyección intravenosa   de   un   medio   de   contraste   radiopaco.   Esta   prueba   puede   detectar   cálculos   y determinar   con   precisión   el   grado   con   el   que   están   bloqueando   las   vías   urinarias,   pero   se tarda   mucho   tiempo   y   conlleva   el   riesgo   de   exposición   al   medio   de   contraste   (por   ejemplo, una   reacción   alérgica   o   empeoramiento   de   la   insuficiencia   renal).   La   urografía   excretora   se utiliza muy poco si hay posibilidad de practicar una TC o una ecografía. Suele   realizarse   un   análisis   de   orina,   que   puede   mostrar   la   presencia   de   sangre   y   pus   en   la orina, tanto si se han manifestado síntomas como si no. Determinación del tipo de cálculo Al    establecer    el    diagnóstico    de    cálculos,    los    médicos    prescriben    la    realización    de    las pruebas   necesarias   para   determinar   el   tipo   de   cálculo.   Es   conveniente   que   las   personas afectadas   recuperen   los   cálculos   que   expulsan.   Pueden   recuperarlos   filtrando   la   orina   a través   de   un   papel   o   un   tamiz.   Los   cálculos   encontrados   deben   ser   analizados.   Según   cuál sea   el   tipo   de   cálculo   serán   necesarios   llevar   a   cabo   análisis   de   orina   y   de   sangre   para medir   las   concentraciones   de   calcio,   hormonas   y   otras   sustancias   que   puedan   aumentar   el riesgo de formación de cálculos. Prevención En   una   persona   que   ha   eliminado   un   cálculo   de   calcio   por   primera   vez,   la   probabilidad   de formación   de   otro   es   de   aproximadamente   el   15%   dentro   de   1   año,   el   40%   en   5   años   y   el 80%   a   los   10   años.   Las   medidas   necesarias   para   prevenir   la   formación   de   nuevos   cálculos varían según la composición de los ya existentes. Es   recomendable   beber   grandes   cantidades   de   líquidos   (8   a   10   vasos   de   300   mL   al   día) para   prevenir   todo   tipo   de   cálculos.   Otras   medidas   preventivas   dependen   en   parte   del   tipo de cálculo. Cálculos de calcio Las   personas   con   cálculos   de   calcio   tienen   un   trastorno   llamado   hipercalciuria,   en   el   cual   el exceso   de   calcio   se   excreta   en   la   orina.   Para   estas   personas,   tomar   medidas   que   reduzcan la   cantidad   de   calcio   en   la   orina   puede   ayudar   a   evitar   la   formación   de   nuevos   cálculos;   una de   estas   medidas   consiste   en   seguir   una   alimentación   baja   en   contenido   de   sodio   y   alta   en potasio.   La   ingesta   de   calcio   debe   estar   próxima   a   los   valores   normales   (de   1000   a   1500   mg diarios,   alrededor   de   2   o   3   raciones   de   productos   lácteos   al   día   ver   Introducción   al   calcio).   El riesgo   de   formación   de   un   nuevo   cálculo   es   en   realidad   mayor   si   la   dieta   contiene   muy   poco calcio,   así   que   no   debe   tratarse   de   eliminar   el   calcio   de   la   dieta.   Sin   embargo,   las   personas afectadas   deberían   evitar   las   fuentes   de   exceso   de   calcio,   tales   como   los   antiácidos   que contienen calcio. Los    diuréticos    tiacídicos    como    la    clortalidona    o    la    indapamida    también    reducen    la concentración   de   calcio   en   la   orina   de   las   personas   afectadas.   Tomar   citrato   de   potasio ayuda   a   corregir   el   bajo   nivel   de   citrato   en   la   orina,   una   sustancia   que   inhibe   la   formación   de cálculos   de   calcio.   La   restricción   de   proteína   animal   en   la   dieta   puede   ayudar   a   reducir   el calcio   en   la   orina   y   el   riesgo   de   formación   de   cálculos   en   muchas   personas   con   cálculos   de calcio. ¿Sabías Que...? Las   personas   que   tienen   cálculos   de   calcio   son   más   propensas   a   desarrollar   otros   cálculos, tanto si su alimentación contiene un exceso como un defecto de calcio. La   alta   concentración   de   oxalato   en   la   orina,   que   contribuye   a   la   formación   de   cálculos   de calcio,   puede   ser   consecuencia   del   consumo   excesivo   de   alimentos   ricos   en   dicha   sustancia (como   ruibarbo,   espinacas,   cacao,   nueces,   pimienta   y   té)   o   de   la   existencia   de   ciertos trastornos    intestinales    (incluidas    algunas    intervenciones    quirúrgicas    para    la    pérdida    de peso).   El   citrato   de   calcio,   la   colestiramina   y   una   dieta   baja   en   alimentos   con   grasas   y oxalato   contribuye   a   reducir   los   niveles   de   oxalato   presentes   en   la   orina   de   algunas   de   las personas   afectadas.   La   pridoxina   (vitamina   B6)   reduce   la   cantidad   de   oxalato   que   produce el organismo. En   casos   muy   infrecuentes,   cuando   los   cálculos   de   calcio   se   deben   a   hiperparatiroidismo, sarcoidosis,   intoxicación   por   vitamina   D,   acidosis   tubular   renal   o   cáncer,   hay   que   tratar   la enfermedad subyacente. Cálculos de ácido úrico Para   los   cálculos   que   contienen   ácido   úrico,   se   recomienda   una   dieta   baja   en   proteínas   de origen   animal   (como   carne,   pollo   y   pescado),   porque   las   proteínas   animales   aumentan   la concentración   de   ácido   úrico   en   la   orina.   Si   el   cambio   de   alimentación   no   basta,   se   puede administrar   alopurinol   para   reducir   la   producción   de   ácido   úrico.   Para   alcalinizar   la   orina,   se administra   citrato   de   potasio   a   todas   las   personas   que   presenten   cálculos   de   ácido   úrico,   ya que   estos   cálculos   se   forman   principalmente   al   aumentar   la   acidez   de   la   orina.   También   es importante tomar mucho líquido. Cálculos de cistina Para   los   cálculos   formados   por   cistina,   los   niveles   urinarios   de   cistina   deben   mantenerse bajos,    tomando    abundantes    líquidos    y    a    veces    mediante    la    administración    de    alfa- mercaptopropionilglicina (tiopronina) o penicilamina. Cálculos de estruvita Las     personas     con     cálculos     recurrentes     de     estruvita     necesitan     tomar     antibióticos continuamente   para   prevenir   las   infecciones   del   tracto   urinario.   El   ácido   acetohidroxámico también puede ser útil en personas con cálculos de estruvita. Tratamiento Para   calmar   el   dolor   se   utilizan   antiinflamatorios   no   esteroideos   u   opiáceos,   según   sea necesario. Los   cálculos   pequeños   que   no   causan   síntomas,   bloqueo   de   las   vías   urinarias   ni   infección no   suelen   necesitar   tratamiento   y   suelen   eliminarse   solos.   Los   cálculos   mayores   (de   más   de 5 mm) y los que están más cerca de los riñones son menos propensos a eliminarse solos. El   dolor   del   cólico   renal   puede   aliviarse   con   fármacos   antiinflamatorios   no   esteroideos (AINE). Si el dolor es intenso, a veces se precisan opiáceos. Para    favorecer    la    circulación    de    los    cálculos,    suele    considerarse    recomendable    beber bastante   líquido   o   administrarlo   abundantemente   por   vía   intravenosa,   pero   no   está   clara   la utilidad   del   procedimiento.   Los   alfa-bloqueantes   adrenérgicos   (como   la   tamsulosina)   pueden ayudar   a   eliminar   el   cálculo.   Cuando   el   cálculo   ya   ha   sido   expulsado   en   la   orina   no   se requiere ningún otro tratamiento posterior. A   veces,   cuando   una   obstrucción   es   grave,   los   médicos   insertan   temporalmente   un   tubo (stent   o   endoprótesis)   en   el   uréter   para   sortear   el   cálculo   obstructor.   Los   médicos   insertan un   instrumento   de   visualización   telescópica   (cistoscopio,   un   tipo   de   endoscopio)   en   la   vejiga y   pasan   el   stent   o   endoprótesis   a   través   del   cistoscopio   y   hacia   el   interior   de   la   abertura   del uréter.   El   stent   se   empuja   hacia   arriba   más   allá   del   cálculo   que   obstruye.   El   stent   se   deja   en su   lugar   hasta   que   se   puede   eliminar   el   cálculo   (por   ejemplo,   mediante   cirugía).   Como alternativa,   los   médicos   pueden   drenar   el   bloqueo   mediante   la   inserción   de   un   tubo   de drenaje   a   través   de   la   espalda   hacia   el   interior   de   la   cámara   colectora   del   riñón   (tubo   de nefrostomía). Eliminación de cálculos A   menudo   se   puede   utilizar   la   litotricia   por   ondas   de   choque   para   romper   un   cálculo,   con   un diámetro   de   ½   pulgada   (1   centímetro)   o   menos,   en   la   pelvis   renal   o   en   la   zona   superior   del uréter.   En   este   procedimiento,   las   ondas   de   choque   producidas   por   un   generador   de   ondas de   sonido   se   dirigen   al   organismo   y   rompen   el   cálculo.   Los   fragmentos   del   cálculo   se eliminan    después    en    la    orina.    Algunas    veces,    se    extirpa    el    cálculo    con    unas    pinzas especiales   utilizando   un   endoscopio   (una   sonda   de   visualización)   que   se   introduce   a   través de   una   pequeña   incisión   en   la   piel,   o   se   rompe   el   cálculo   en   pequeños   fragmentos   mediante una   sonda   conectada   a   una   máquina   de   litotricia   y   después   los   fragmentos   se   expulsan   en la   orina.   A   menudo,   se   utiliza   un   láser   para   romper   el   cálculo.   Cuando   se   utiliza   el   láser,   la técnica recibe el nombre de litotricia con láser de holmio. Eliminación de un cálculo mediante ondas ultrasónicas En   ocasiones,   los   cálculos   renales   pueden   fragmentarse   utilizando   las   ondas   ultrasónicas producidas   por   un   litotritor   o   litotriptor,   en   una   técnica   denominada   litotricia   extracorpórea por ondas de choque (SWL, por sus siglas en inglés). Después   de   utilizar   un   dispositivo   de   ultrasonido   o   un   fluoroscopio   para   localizar   el   cálculo, el   litotriptor   se   coloca   contra   la   espalda,   y   las   ondas   sonoras   se   dirigen   al   cálculo   y   lo rompen    en    pedazos.    A    continuación,    la    persona    ingiere    líquidos    para    impulsar    los fragmentos del cálculo hacia el exterior del riñón y eliminarlos a través de la orina. Algunas   veces   aparece   sangre   en   la   orina   o   hematomas   en   el   abdomen   una   vez   concluida la intervención, pero en pocas ocasiones se producen complicaciones graves. Litotricia por ondas de choque Se   puede   insertar   en   la   uretra   y   a   través   de   la   vejiga   un   ureteroscopio   (una   sonda   de visualización   pequeña,   un   tipo   de   endoscopio)   para   eliminar   cálculos   de   pequeño   tamaño situados   en   la   parte   inferior   del   uréter   y   que   requieren   su   eliminación.   En   algunos   casos,   el ureteroscopio   se   utiliza   con   un   dispositivo   que   permite   romper   los   cálculos   en   fragmentos más   pequeños,   de   modo   que   puedan   ser   extraídos   con   el   ureteroscopio   o   expulsados   en   la orina   (este   procedimiento   se   denomina   litotricia   intracorpórea).   Por   lo   general,   se   utiliza litotricia   con   láser   de   holmio.   En   este   procedimiento,   se   utiliza   un   láser   para   romper   el cálculo. Se   puede   utilizar   nefrolitotomía   percutánea   para   eliminar   algunos   cálculos   renales   más grandes.   En   la   nefrolitotomía   percutánea,   el   médico   practica   una   pequeña   incisión   en   la espalda   de   la   persona   y   luego   inserta   en   el   riñón   una   cánula   de   observación   telescópica (llamada   nefroscopio,   una   especie   de   endoscopio).   El   médico   inserta   una   sonda   a   través   del nefroscopio    para    romper    el    cálculo    en    fragmentos    más    pequeños    y    luego    los    elimina (nefrolitotripsia). Hacer   la   orina   más   alcalina   (por   ejemplo,   con   citrato   de   potasio   administrado   por   vía   oral durante   4   a   6   meses)   a   veces   puede   disolver   gradualmente   cálculos   de   ácido   úrico;   sin embargo, otros tipos de cálculos no se pueden disolver de esta manera. Puede   ser   necesaria   una   intervención   quirúrgica   para   extraer   los   cálculos   de   mayor   tamaño que estén causando la obstrucción. La   cirugía   endoscópica   se   utiliza   por   lo   general   para   eliminar   los   cálculos   de   estruvita.   Los antibióticos   no   son   útiles   en   las   infecciones   de   las   vías   urinarias   hasta   haber   extraído   los cálculos por completo. Por    Glenn    M.    Preminger,    MD,    Duke    Comprehensive    Kidney    Stone    Center,    Duke University Medical Center;Duke University Medical Center
CÁLCULOS EN VÍAS URINARIAS
Cálculos en vias urinarias Cáncer Eyaculación precoz Hipertrofia prostática benigna Hipogonadismo Hpb Infertilidad Próstata agrandada Tumores renales Varicocele Verrugas genitales Virus del papiloma humano
TRATAMIENTOS
Prostatectomía con láser Cirugía de piedras en riñon sin abrir con láser Cirugía percutanea para riñón Tumores de próstata Tumores testículo Cistoscopía Extracción por vía endoscópica de cálculo uretral Prostatectomía radical con Linfadenectomía Prostatectomía transuretral
CIRUGÍAS

Tratamiento Médico para Cálculos en

las Vías Urinarias en Guadalajara

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riñones . Cálculos en vejiga

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Gónzalez en su consultorio de

Guadalajara, Jal.

TRATAMIENTO

Dr. Julio César González Brambila

Cirujano Urólogo

Torre Médica Providencia - Av. Pablo Neruda 3265, Tercer Piso Interior 31, Col. Prados Providencia, Guadalajara, Jalisco
Las    piedras    (cálculos)    son    masas    duras    que    se forman   en   las   vías urinarias      y      que pueden         causar dolor,     hemorragia o   una   infección,   o bien     bloquear     el flujo de orina. Los             cálculos pequeños    pueden ser    asintomáticos, pero     los     cálculos grandes   causan   un   dolor   insoportable   en   el   área   de la espalda entre las costillas y la cadera. Por   lo   general,   para   diagnosticar   los   cálculos   se realizan   pruebas   de   diagnóstico   por   la   imagen   y   un análisis de orina. Algunas    veces,    la    formación    de    cálculos    puede evitarse   con   cambios   en   la   dieta   o   aumentando   la ingesta de líquidos. Los   cálculos   que   no   logran   pasar   por   sí   mismos   se eliminan    con    litotricia    o    mediante    una    técnica endoscópica. Los    cálculos    de    las    vías    urinarias    comienzan    a formarse      en      un riñón      y      pueden aumentar             de tamaño       en       un uréter      o      en      la vejiga.     Según     el lugar    donde    esté situado    el    cálculo, se             denomina cálculo            renal, cálculo    ureteral    o cálculo    vesical.    El proceso               de formación            del cálculo     se     llama urolitiasis,       litiasis renal o nefrolitiasis. Cada   año,   alrededor   de   1   de   cada   1000   adultos   en los   Estados   Unidos   es   hospitalizado   a   causa   de cálculos   en   las   vías   urinarias.   Los   cálculos   son   más frecuentes   en   personas   adultas   de   mediana   edad   y de   edad   avanzada   y   en   los   hombres.   El   tamaño   de los   cálculos   va   de   los   que   son   tan   pequeños   que   no pueden   ser   observados   a   simple   vista   hasta   los   de 2,5   cm   de   diámetro   o   más.   Un   cálculo   grande,   el llamado   cálculo   coraliforme   (también   denominado cálculo    «en    asta    de    ciervo»    por    sus    múltiples ramificaciones   que   tienen   esta   forma),   puede   llenar casi    la    totalidad    de    la    pelvis    renal    (la    cámara colectora    central    del    riñón)    y    los    conductos    que desembocan en él (cálices). Interior del riñón Puede     producirse     una     infección     de     las     vías urinarias     por     la     proliferación     de     las     bacterias atrapadas   en   la   orina   estancada   en   el   lugar   de   la obstrucción.   Cuando   los   cálculos   bloquean   las   vías urinarias    durante    un    largo    periodo    de    tiempo,    la orina   refluye   hacia   los   tubos   del   interior   del   riñón   y causa   una   presión   excesiva   que   puede   provocar   su hinchazón       (hidronefrosis,       ver       Hidronefrosis: Distensión del riñón) y finalmente lesionarlo. Tipos de cálculos Los     cálculos     están     compuestos     de     minerales presentes   en   la   orina   que   forman   cristales.   A   veces los   cristales   crecen   en   el   interior   de   los   cálculos. Cerca   del   85%   de   los   cálculos   están   compuestos de    calcio,    y    el    resto    están    formados    por    varias sustancias,    que    incluyen    ácido    úrico,    cistina    o estruvita.   Los   cálculos   de   estruvita   (una   mezcla   de magnesio,   amonio   y   fosfato)   también   se   denominan cálculos    de    infección,    porque    solo    se    forman    en orina infectada. Causas Los    cálculos    se    forman    porque    la    orina    está demasiado     saturada     de     sales     que     luego     se convierten   en   cálculos   o   porque   la   orina   no   tiene inhibidores   de   la   formación   de   cálculos.   El   citrato   es un   inhibidor   porque   normalmente   se   une   al   calcio, que    suele    estar    involucrado    en    la    formación    de cálculos. Los   cálculos   son   más   frecuentes   en   personas   con ciertas           enfermedades           (por           ejemplo, hiperparatiroidismo,      deshidratación      y      acidosis tubular   renal)   y   en   las   personas   cuya   dieta   es   muy rica   en   proteínas   de   origen   animal   y   vitamina   C   o en   quienes   no   consumen   suficiente   agua   o   calcio. Las     personas     con     antecedentes     familiares     de formación   de   cálculos   son   más   propensas   a   tener cálculos    de    calcio    y    a    padecerlos    con    mayor frecuencia.   Las   personas   que   se   han   sometido   a una    cirugía    para    perder    peso    (cirugía    bariátrica) también   presentan   mayor   riesgo   de   formación   de cálculos. En    raras    ocasiones,    los    fármacos    (incluido    el indinavir)   y   las   sustancias   de   la   alimentación   (por ejemplo, melamina) causan cálculos. Síntomas Los      cálculos,      especialmente      los      minúsculos, pueden   ser   asintomáticos.   Los   cálculos   de   la   vejiga pueden     causar     dolor     en     la     parte     inferior     del abdomen.    Los    que    obstruyen    el    uréter,    la    pelvis renal   o   cualquiera   de   los   conductos   de   evacuación del   riñón,   producen   dolor   de   espalda   o   un   cólico renal.   El   cólico   renal   se   caracteriza   por   un   dolor insoportable   e   intermitente,   que   suele   localizarse   en la    zona    entre    las    costillas    y    la    cadera,    que    se extiende   por   el   abdomen   y   con   frecuencia   hasta   la región   de   los   genitales.   El   dolor   tiende   a   producirse en    oleadas,    aumentando    gradualmente    hasta    su máxima   intensidad,   para   luego   desaparecer   en   un periodo   de   20   a   60   minutos.   El   dolor   se   irradia   a   la parte    baja    del    abdomen,    hacia    la    ingle    y    los testículos o la vulva. Otros     síntomas     incluyen     náuseas     y     vómitos, desazón,   sudoración   y   presencia   de   sangre,   de   un cálculo   o   de   un   fragmento   de   cálculo   en   la   orina.   La persona    puede    sentir    la    necesidad    imperiosa    de orinar   con   frecuencia,   en   especial   cuando   el   cálculo desciende   por   el   uréter.   Escalofríos,   fiebre,   ardor   o dolor   al   orinar,   orina   turbia   y   maloliente,   además   de hinchazón abdominal en algunas ocasiones. Los    médicos    suelen    sospechar    la    presencia    de cálculos    en    las    personas    que    presentan    cólico renal.   Algunas   veces   la   sospecha   del   médico   se basa   en   la   respuesta   dolorosa   a   la   palpación   en   la espalda   y   la   ingle   o   dolor   en   la   zona   genital   sin ninguna   otra   causa   aparente.   Encontrar   sangre   en la   orina   apoya   el   diagnóstico,   pero   no   todos   los cálculos    provocan    la    presencia    de    sangre    en    la orina.   En   ocasiones,   los   síntomas   y   los   hallazgos de   la   exploración   física   son   tan   específicos   que   no se   necesitan   pruebas   adicionales,   particularmente en   las   personas   que   han   tenido   cálculos   en   las   vías urinarias   anteriormente.   Sin   embargo,   la   mayoría de     las     personas     sienten     un     dolor     intenso     y presentan     síntomas     y     hallazgos     que     hacen probables   otras   explicaciones   para   el   dolor,   así   que es    necesario    realizar    pruebas    complementarias para excluir esas otras causas. La      tomografía      computarizada      (TC)      helicoidal (también   llamada   espiral)   realizada   sin   material   de contraste       radiopaco       suele       ser       el       mejor procedimiento   diagnóstico.   La   TC   puede   localizar   el cálculo   y   también   indicar   el   grado   de   obstrucción   de las   vías   urinarias;   también   detecta   muchas   otras anomalías   que   pueden   causar   un   dolor   similar   al producido   por   los   cálculos.   La   principal   desventaja de   la TC   es   que   las   personas   que   se   someten   a   ella están   expuestas   a   radiación.   A   pesar   de   ello,   este riesgo   parece   prudente   cuando   las   causas   posibles incluyen   otras   enfermedades   graves   que   podrían ser   diagnósticadas   con   la   TC,   como   un   aneurisma aórtico   o   una   apendicitis.   En   la   actualidad   se   usan de    forma    habitual    dispositivos    y    métodos    de   TC más nuevos que limitan la exposición a la radiación. La    ecografía    es    una    alternativa    a    la    TC    y    no requiere   exposición   a   la   radiación.   Sin   embargo,   la ecografía,    en    comparación    con    la    TC,    no    suele identificar    los    cálculos    pequeños    (especialmente cuando     están     instalados     en     el     uréter),     ni     la localización   exacta   de   la   obstrucción   en   las   vías urinarias,   ni   algunos   de   los   otros   trastornos   graves que puedan causar los síntomas. ¿Sabías Que...? Las      personas      que      tienen      cálculos      renales recurrentes   deben   considerar   limitar   el   número   de tomografías     computarizadas     para     prevenir     la exposición excesiva a la radiación. La   radiografía   de   abdomen   expone   a   la   persona   a mucha   menos   radiación   que   la   TC,   pero   son   mucho menos   precisas   en   el   diagnóstico   de   cálculos   y   solo pueden   mostrar   los   cálculos   de   calcio.   Cuando   los médicos   sospechan   que   la   persona   tiene   un   cálculo de    calcio,    la    radiografía    es    una    alternativa    para confirmar    su    presencia    o    ver    hasta    dónde    ha llegado el cálculo en su descenso por el uréter. La   urografía   excretora   (anteriormente   denominada urografía    intravenosa    o    pielografía    intravenosa) consta    de    una    serie    de    radiografías    tomadas después   de   una   inyección   intravenosa   de   un   medio de   contraste   radiopaco.   Esta   prueba   puede   detectar cálculos   y   determinar   con   precisión   el   grado   con   el que   están   bloqueando   las   vías   urinarias,   pero   se tarda     mucho     tiempo     y     conlleva     el     riesgo     de exposición   al   medio   de   contraste   (por   ejemplo,   una reacción      alérgica      o      empeoramiento      de      la insuficiencia   renal).   La   urografía   excretora   se   utiliza muy   poco   si   hay   posibilidad   de   practicar   una   TC   o una ecografía. Suele   realizarse   un   análisis   de   orina,   que   puede mostrar   la   presencia   de   sangre   y   pus   en   la   orina, tanto si se han manifestado síntomas como si no. Determinación del tipo de cálculo Al     establecer     el     diagnóstico     de     cálculos,     los médicos   prescriben   la   realización   de   las   pruebas necesarias   para   determinar   el   tipo   de   cálculo.   Es conveniente   que   las   personas   afectadas   recuperen los    cálculos    que    expulsan.    Pueden    recuperarlos filtrando   la   orina   a   través   de   un   papel   o   un   tamiz. Los    cálculos    encontrados    deben    ser    analizados. Según   cuál   sea   el   tipo   de   cálculo   serán   necesarios llevar   a   cabo   análisis   de   orina   y   de   sangre   para medir   las   concentraciones   de   calcio,   hormonas   y otras   sustancias   que   puedan   aumentar   el   riesgo   de formación de cálculos. Prevención En   una   persona   que   ha   eliminado   un   cálculo   de calcio   por   primera   vez,   la   probabilidad   de   formación de   otro   es   de   aproximadamente   el   15%   dentro   de   1 año,   el   40%   en   5   años   y   el   80%   a   los   10   años.   Las medidas   necesarias   para   prevenir   la   formación   de nuevos   cálculos   varían   según   la   composición   de   los ya existentes. Es    recomendable    beber    grandes    cantidades    de líquidos    (8    a    10    vasos    de    300    mL    al    día)    para prevenir    todo    tipo    de    cálculos.    Otras    medidas preventivas dependen en parte del tipo de cálculo. Cálculos de calcio Las    personas    con    cálculos    de    calcio    tienen    un trastorno    llamado    hipercalciuria,    en    el    cual    el exceso   de   calcio   se   excreta   en   la   orina.   Para   estas personas,   tomar   medidas   que   reduzcan   la   cantidad de    calcio    en    la    orina    puede    ayudar    a    evitar    la formación     de     nuevos     cálculos;     una     de     estas medidas   consiste   en   seguir   una   alimentación   baja en   contenido   de   sodio   y   alta   en   potasio.   La   ingesta de   calcio   debe   estar   próxima   a   los   valores   normales (de   1000   a   1500   mg   diarios,   alrededor   de   2   o   3 raciones      de      productos      lácteos      al      día      ver Introducción   al   calcio).   El   riesgo   de   formación   de   un nuevo    cálculo    es    en    realidad    mayor    si    la    dieta contiene   muy   poco   calcio,   así   que   no   debe   tratarse de   eliminar   el   calcio   de   la   dieta.   Sin   embargo,   las personas   afectadas   deberían   evitar   las   fuentes   de exceso    de    calcio,    tales    como    los    antiácidos    que contienen calcio. Los   diuréticos   tiacídicos   como   la   clortalidona   o   la indapamida   también   reducen   la   concentración   de calcio   en   la   orina   de   las   personas   afectadas.   Tomar citrato   de   potasio   ayuda   a   corregir   el   bajo   nivel   de citrato    en    la    orina,    una    sustancia    que    inhibe    la formación   de   cálculos   de   calcio.   La   restricción   de proteína   animal   en   la   dieta   puede   ayudar   a   reducir el   calcio   en   la   orina   y   el   riesgo   de   formación   de cálculos    en    muchas    personas    con    cálculos    de calcio. ¿Sabías Que...? Las    personas    que    tienen    cálculos    de    calcio    son más   propensas   a   desarrollar   otros   cálculos,   tanto   si su    alimentación    contiene    un    exceso    como    un defecto de calcio. La   alta   concentración   de   oxalato   en   la   orina,   que contribuye    a    la    formación    de    cálculos    de    calcio, puede   ser   consecuencia   del   consumo   excesivo   de alimentos   ricos   en   dicha   sustancia   (como   ruibarbo, espinacas,   cacao,   nueces,   pimienta   y   té)   o   de   la existencia      de      ciertos      trastornos      intestinales (incluidas   algunas   intervenciones   quirúrgicas   para la     pérdida     de     peso).     El     citrato     de     calcio,     la colestiramina    y    una    dieta    baja    en    alimentos    con grasas   y   oxalato   contribuye   a   reducir   los   niveles   de oxalato   presentes   en   la   orina   de   algunas   de   las personas    afectadas.    La    pridoxina    (vitamina    B6) reduce    la    cantidad    de    oxalato    que    produce    el organismo. En   casos   muy   infrecuentes,   cuando   los   cálculos   de calcio   se   deben   a   hiperparatiroidismo,   sarcoidosis, intoxicación   por   vitamina   D,   acidosis   tubular   renal   o cáncer, hay que tratar la enfermedad subyacente. Cálculos de ácido úrico Para    los    cálculos    que    contienen    ácido    úrico,    se recomienda   una   dieta   baja   en   proteínas   de   origen animal   (como   carne,   pollo   y   pescado),   porque   las proteínas   animales   aumentan   la   concentración   de ácido   úrico   en   la   orina.   Si   el   cambio   de   alimentación no    basta,    se    puede    administrar    alopurinol    para reducir     la     producción     de     ácido     úrico.     Para alcalinizar   la   orina,   se   administra   citrato   de   potasio a   todas   las   personas   que   presenten   cálculos   de ácido    úrico,    ya    que    estos    cálculos    se    forman principalmente   al   aumentar   la   acidez   de   la   orina. También es importante tomar mucho líquido. Cálculos de cistina Para   los   cálculos   formados   por   cistina,   los   niveles urinarios     de     cistina     deben     mantenerse     bajos, tomando   abundantes   líquidos   y   a   veces   mediante   la administración       de       alfa-mercaptopropionilglicina (tiopronina) o penicilamina. Cálculos de estruvita Las   personas   con   cálculos   recurrentes   de   estruvita necesitan    tomar    antibióticos    continuamente    para prevenir   las   infecciones   del   tracto   urinario.   El   ácido acetohidroxámico     también     puede     ser     útil     en personas con cálculos de estruvita. Tratamiento Para   calmar   el   dolor   se   utilizan   antiinflamatorios   no esteroideos u opiáceos, según sea necesario. Los   cálculos   pequeños   que   no   causan   síntomas, bloqueo   de   las   vías   urinarias   ni   infección   no   suelen necesitar   tratamiento   y   suelen   eliminarse   solos.   Los cálculos    mayores    (de    más    de    5    mm)    y    los    que están     más     cerca     de     los     riñones     son     menos propensos a eliminarse solos. El    dolor    del    cólico    renal    puede    aliviarse    con fármacos   antiinflamatorios   no   esteroideos   (AINE). Si    el    dolor    es    intenso,    a    veces    se    precisan opiáceos. Para   favorecer   la   circulación   de   los   cálculos,   suele considerarse   recomendable   beber   bastante   líquido o       administrarlo       abundantemente       por       vía intravenosa,    pero    no    está    clara    la    utilidad    del procedimiento.    Los    alfa-bloqueantes    adrenérgicos (como   la   tamsulosina)   pueden   ayudar   a   eliminar   el cálculo.   Cuando   el   cálculo   ya   ha   sido   expulsado   en la    orina    no    se    requiere    ningún    otro    tratamiento posterior. A    veces,    cuando    una    obstrucción    es    grave,    los médicos   insertan   temporalmente   un   tubo   (stent   o endoprótesis)   en   el   uréter   para   sortear   el   cálculo obstructor.   Los   médicos   insertan   un   instrumento   de visualización    telescópica    (cistoscopio,    un    tipo    de endoscopio)    en    la    vejiga    y    pasan    el    stent    o endoprótesis    a    través    del    cistoscopio    y    hacia    el interior   de   la   abertura   del   uréter.   El   stent   se   empuja hacia   arriba   más   allá   del   cálculo   que   obstruye.   El stent    se    deja    en    su    lugar    hasta    que    se    puede eliminar   el   cálculo   (por   ejemplo,   mediante   cirugía). Como    alternativa,    los    médicos    pueden    drenar    el bloqueo    mediante    la    inserción    de    un    tubo    de drenaje   a   través   de   la   espalda   hacia   el   interior   de   la cámara colectora del riñón (tubo de nefrostomía). Eliminación de cálculos A   menudo   se   puede   utilizar   la   litotricia   por   ondas   de choque   para   romper   un   cálculo,   con   un   diámetro   de ½    pulgada    (1    centímetro)    o    menos,    en    la    pelvis renal    o    en    la    zona    superior    del    uréter.    En    este procedimiento,   las   ondas   de   choque   producidas   por un    generador    de    ondas    de    sonido    se    dirigen    al organismo   y   rompen   el   cálculo.   Los   fragmentos   del cálculo   se   eliminan   después   en   la   orina.   Algunas veces,    se    extirpa    el    cálculo    con    unas    pinzas especiales   utilizando   un   endoscopio   (una   sonda   de visualización)    que    se    introduce    a    través    de    una pequeña   incisión   en   la   piel,   o   se   rompe   el   cálculo en    pequeños    fragmentos    mediante    una    sonda conectada   a   una   máquina   de   litotricia   y   después   los fragmentos   se   expulsan   en   la   orina.   A   menudo,   se utiliza   un   láser   para   romper   el   cálculo.   Cuando   se utiliza    el    láser,    la    técnica    recibe    el    nombre    de litotricia con láser de holmio. Eliminación      de      un      cálculo      mediante      ondas ultrasónicas En      ocasiones,      los      cálculos      renales      pueden fragmentarse     utilizando     las     ondas     ultrasónicas producidas    por    un    litotritor    o    litotriptor,    en    una técnica     denominada     litotricia     extracorpórea     por ondas de choque (SWL, por sus siglas en inglés). Después   de   utilizar   un   dispositivo   de   ultrasonido   o un   fluoroscopio   para   localizar   el   cálculo,   el   litotriptor se   coloca   contra   la   espalda,   y   las   ondas   sonoras   se dirigen    al    cálculo    y    lo    rompen    en    pedazos.    A continuación,     la     persona     ingiere     líquidos     para impulsar   los   fragmentos   del   cálculo   hacia   el   exterior del riñón y eliminarlos a través de la orina. Algunas    veces    aparece    sangre    en    la    orina    o hematomas   en   el   abdomen   una   vez   concluida   la intervención,   pero   en   pocas   ocasiones   se   producen complicaciones graves. Litotricia por ondas de choque Se    puede    insertar    en    la    uretra    y    a    través    de    la vejiga   un   ureteroscopio   (una   sonda   de   visualización pequeña,    un    tipo    de    endoscopio)    para    eliminar cálculos   de   pequeño   tamaño   situados   en   la   parte inferior   del   uréter   y   que   requieren   su   eliminación. En   algunos   casos,   el   ureteroscopio   se   utiliza   con   un dispositivo    que    permite    romper    los    cálculos    en fragmentos   más   pequeños,   de   modo   que   puedan ser   extraídos   con   el   ureteroscopio   o   expulsados   en la   orina   (este   procedimiento   se   denomina   litotricia intracorpórea).   Por   lo   general,   se   utiliza   litotricia   con láser   de   holmio.   En   este   procedimiento,   se   utiliza un láser para romper el cálculo. Se    puede    utilizar    nefrolitotomía    percutánea    para eliminar   algunos   cálculos   renales   más   grandes.   En la   nefrolitotomía   percutánea,   el   médico   practica   una pequeña    incisión    en    la    espalda    de    la    persona    y luego   inserta   en   el   riñón   una   cánula   de   observación telescópica   (llamada   nefroscopio,   una   especie   de endoscopio).   El   médico   inserta   una   sonda   a   través del     nefroscopio     para     romper     el     cálculo     en fragmentos    más    pequeños    y    luego    los    elimina (nefrolitotripsia). Hacer   la   orina   más   alcalina   (por   ejemplo,   con   citrato de   potasio   administrado   por   vía   oral   durante   4   a   6 meses)     a     veces     puede     disolver     gradualmente cálculos   de   ácido   úrico;   sin   embargo,   otros   tipos   de cálculos no se pueden disolver de esta manera. Puede    ser    necesaria    una    intervención    quirúrgica para    extraer    los    cálculos    de    mayor    tamaño    que estén causando la obstrucción. La    cirugía    endoscópica    se    utiliza    por    lo    general para     eliminar     los     cálculos     de     estruvita.     Los antibióticos   no   son   útiles   en   las   infecciones   de   las vías   urinarias   hasta   haber   extraído   los   cálculos   por completo. Por       Glenn       M.       Preminger,       MD,       Duke Comprehensive     Kidney     Stone     Center,     Duke University      Medical      Center;Duke      University Medical Center
CÁLCULOS EN VÍAS URINARIAS